Информационный портал о суставах, их лечении и профилактике болезней

Жизнь без боли! движение - это жизнь!
Жизнь без боли! движение - это жизнь!
Жизнь без боли! движение - это жизнь!

Фенотипическая классификация остеоартрита

И ВОЗМОЖНОСТИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Закирова Диляра Ренатовна
начальник неврологического отделения ФКУЗ «Клинический госпиталь Медико-санитарной части МВД РФ по РТ» Е-mail:  dilyara.zakirova555@yandex.ru

Проблема ведения пациентов с остеоартритом, про­являющимся медленно прогрессирующим хроническим болевым синдромом суставов и позвоночника, остается весьма актуальной в связи с высокой распространен­ностью данного заболевания, прогрессирующим увели­чением частоты в популяции и высоким риском инвали­дизации.

Остеоартрит – один из трех компонентов так называемой AGE-триады, или патологического «трио» возрастных клинических состояний современной ста­реющей цивилизации, распространенность которых экс­поненциально нарастает с возрастом, в которую наряду с остеоартритом (ОА) входят остеопороз (ОП) и сарко­пения (СП).

Остеоартрит занимает лидирующее место среди всех ревматологических заболеваний, составляя более 60–70 % от их общего числа, и является ведущей причиной хронического болевого синдрома у лиц старшей возрастной группы.

Распространенность остеоартрита в популяции нарастает с возрастом и составляет более 14 % у лиц старше 45 лет, 50 % – у лиц старше 55 лет и более 80 % – у лиц старше 75 лет [1].
Инвалидизация больных с остеоартритом чрезвычайно высока и достига­ет по литературным данным 66 %.

Остеоартрит (ОА), или первичный остеоартроз, пред­ставляет собой гетерогенную группу заболеваний раз­личной этиологии со сходными биологическими, морфо­логическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной обо­лочки, связок, капсулы и околосуставных мышц.

Этиоло­гические факторы развития остеоартрита чрезвычайно разнообразны и включают весь спектр возможных пато­логических процессов:

  • посттравматические изменения гиалинового хряща и прилежащих тканей (острые пере­ломы и трещины хряща, длительные перегрузки суставов при определенных видах профессиональной деятельно­сти, в том числе спортивные травмы и перегрузки, подъе­мы тяжестей, приводящие к коллапсу хряща);
  • любые про­цессы, сопровождающиеся повреждением нормальной структуры и функции гиалинового хряща (ревматоидный артрит, подагра, хондрокальциноз и др.);
  • инфекционные заболевания, в том числе бессимптомное или хрониче­ское течение вирусных и бактериальных инфекций; эндо­кринные и метаболические обменные нарушения, в том числе метаболический синдром, часто сопровождающий­ся избыточным весом;
  • неврологические и соматические заболевания, сопровождающиеся изменениями физиоло­гической ходьбы, в том числе конверсионные двигатель­ные расстройства; ряд врожденных аномалий суставов и генетически обусловленные генерализованные формы остеоартрита.

Современные представления о патогенетических меха­низмах развития медленно прогрессирующего развития системного поражения суставов и позвоночника убеди­тельно свидетельствуют и указывают на ведущую роль механизма воспаления во всех ревматических заболева­ниях в целом и при первичном остеоартрозе в частности.

Если ранее ОА долгое время считали болезнью «износа», ведущей к потере хряща, и придерживались «механиче­ской теории» развития болевого синдрома, последующие наблюдения того, что многие растворимые медиаторы (цитокины или простагландины) могут увеличивать выра­ботку матричных металлопротеиназ хондроцитами, при­вели к первым шагам «воспалительной» теории ОА.

Новая парадигма представлений о развитии остеоар­троза указывает на медленное, но неуклонно прогресси­рующее локальное воспаление, индуцированное метабо­лическими, механическими, инфекционными и другими факторами и вторично поддерживаемое хондроцитами, причем синовит принят в качестве основной движущей силы ОА, а сама субхондральная кость также играет суще­ственную роль при ОА, являясь источником медиаторов воспаления, причастных к возникновению артрической боли и деградации глубокого слоя хряща, усугубляя раз­витие хронического болевого синдрома.

Новая парадигма представлений нашла свое отражение в терминологиче­ских заменах: термин «первичный остеоартроз» заменен на «остеоартрит» (ОА), что наиболее адекватно отражает ведущий патогенетический механизм патологического процесса.

Таким образом, ОА является сложным заболеванием с провоспалительными медиаторами, выделяемыми хря­щом, костью и синовиальной оболочкой, при этом слож­ность и многообразие клинических проявлений остео­артрита и спондилоартрита определены особенностями строения гиалинового хряща и его взаимодействием с другими основными структурами сустава и околосу­ставных структур.

Согласно современным представлениям, межпозвон­ковый остеохондроз рассматривается как разновидность остеоартрита (ОА) и представляет собой естественный дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонко­вом диске и фасеточных суставах позвоночника и нару­шение катаболических и анаболических процессов в ма­триксе хряща.

Изменение в хрящевой ткани позвоночника может являться фоном для развития болевого синдрома, который в дальнейшем негативно сказывается на каче­стве жизни пациентов. Согласно статистике, у 15–20 % больных, имеющих острую боль в спине, существует вы­сокая вероятность ее хронизации [1].

В свою очередь хронизация болевого синдрома раз­личных отделов позвоночника сопряжена со множеством вторичных нарушений и дисфункцией многих процессов в организме, влияя на эмоциональные и когнитивные функции, определяя качество жизни больных и влияя на продолжительность жизни. По данным европейского попу­ляционного эпидемиологического исследования, частота встречаемости хронических неонкологических синдромов в странах Западной Европы составляет 20 %, т. е. каждый пятый – это пациент с хроническим болевым синдромом.

В развитии и прогрессировании остеоартрита играет роль широкий спектр факторов: наследственность, воз­раст, пол, наличие ожирения у пациента, малоподвижный образ жизни, наличие сопутствующих патологий. Различ­ные механизмы развития заболевания и сложность па­тогенеза остеохондроза во многом определяют течение заболевания, а так называемые различные фенотипы ОА – успех его медикаментозной терапии. Современные подходы к лечению остеохондроза и спондилоартритов предлагают индивидуальный подход к пациенту с учетом различных типов происхождения боли при ОА.

Классификации фенотипов ОА

Согласно одной из опубликованных классификаций выделяют следующие фенотипы ОА[2]:

  • Фенотип, индуцированный ожирением: характери­зуется окислительным стрессом, дисрегуляцией лептина, дисфункцией эндотелия. В клинической практике такой фенотип сопровождает ОА позвоночника и опорных су­ставов.
  • Фенотип, ассоциированный со спортивными нагруз­ками: сопровождается микротравмами опорных суставов на фоне скручивающих нагрузок.
  • Гиподинамический фенотип: характерен для ОА мел­ких суставов (плечевых, лучезапястных, суставов кистей и фасеточных суставов).
  • Фенотип, ассоциированный с нутритивной недоста­точностью (в т. ч. гиповитаминоз витаминов D и С): для него характерно развитие генерализованного ОА с пора­жением трех и более групп суставов (генерализованный ОА).

Другая опубликованная классификация фенотипов ОА определяет их как основу, определяющую как течение за­болевания и его исходы, так и направление медикамен­тозной терапии [3]:

    • 1. Фенотип с минимальными изменениями в хряще: для него характерны невыраженные дегенеративные процес­сы в хрящевой ткани суставов и позвоночника, что обу­славливает медленное прогрессирование заболевания и неяркую клиническую картину его течения. Распростра­ненность такого фенотипа очень высока и составляет от 17 до 47 % среди популяции больных ОА. С целью замед­ления прогрессирования дегенеративных процессов це­лесообразно включение в терапию у таких больных пре­паратов группы SYSADOA (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis), или, как их принято называть, хондро­протекторов.
    • 2. Фенотип хронической боли: характеризуется на­личием генерализованной боли и ее центральной сенси­тизацией. Течение заболевания у таких пациентов часто сопровождается аффективными расстройствами. Распро­страненность этого фенотипа среди пациентов, страдаю­щих ОА, может достигать 19 %. Терапия хронической боли у таких пациентов должна включать антидепрессанты, антиконвульсанты, психотерапию.
    • 3. Метаболический фенотип: сочетается с метаболи­ческими нарушениями у пациентов (ожирение, сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия) и по­вышенным уровнем сывороточного лептина. Комплекс­ная терапия ОА у этих пациентов обязательно включает снижение веса, лечение эндокринных расстройств, проти­вовоспалительную терапию.
    • 4. Механический фенотип: характеризуется дегенераци­ей хряща в определенных зонах сустава и может сопрово­ждаться смещением оси сустава вследствие перенесен­ной травмы или варусной девиации. Распространенность этого фенотипа составляет 12–22 % в группе больных ОА. Пациентам этой группы важно рекомендовать физио- и мануальную терапию, акупунктуру, хороший эффект дает ношение стелек-реклинаторов или ортезов для коленных суставов. Медикаментозная терапия пациентов с механи­ческим типом ОА включает анальгетики, препараты груп­пы SYSADOA, внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты и ингибиторы факторов роста нервов.
    • 5. Фенотип с первичным изменением субхондраль­ной кости по типу гипертрофических или атрофических изменений и измененным профилем маркеров костного обмена – достаточно редкий тип, его распространенность составляет лишь 0,2–1,3 %. При этом фенотипе терапия включает нестероидные противовоспалительные препа­раты (НПВП), локальную терапию и физиотерапию.
    • 6. Воспалительный фенотип: сочетается с местным воспалением, фоном для которого является избыточная экспрессия провоспалительных цитокинов. Распростра­ненность этого фенотипа достигает 30 %. Терапия паци­ентов с ОА этого фенотипа должна включать НПВП, ме­тотрексат, SYSADOA, препараты гиалуроновой кислоты, антицитокиновые препараты.

    Таким образом, терапия ОА представляет собой непро­стую комплексную задачу и должна основываться на диф­ференцированном подходе к каждому пациенту в зависи­мости от ведущего механизма развития заболевания.

    За последние 20 лет международные и российские рекомендации по ведению больных ОА неоднократно ме­нялись. Отдельные положения рекомендаций в ряде случаев носили взаимно-противоположный характер и не­редко зависели от системы национального социального страхования.

    Однако неизменным остается включение в совре­менные рекомендации по лечению ОА препаратов SYSADOA, обладающих как симптом-, так и структурно-модифицирующим действием, направленным на сохране­ние структуры и функции хряща.

    Одной из наиболее изученных субстанций структурно-модифицирующих препаратов на сегодня остается хон­дроитина сульфат (ХС). ХС рекомендован Европейской антиревматической лигой (EULAR) в качестве симптом-модифицирующего лекарственного средства для лечения остеоартроза.

    По оценке экспертов EULAR хондроитин сульфат является самым безопасным лекарственным средством для лечения остеоартрита, значение его ток­сичности равно 6 по 100-балльной шкале. Клинические испытания не выявили значимых побочных эффектов и нежелательных взаимодействий с другими препарата­ми при длительном приеме препаратов ХС [4].

    Эксперты Международного общества по изучению ОА – OARSI (The Osteoarthritis Research Society International) – включили ХС в рекомендации по ведению больных с ОА и подтверждают, что ХС обладает выраженным терапевти­ческим эффектом в купировании болевого синдрома [5].

    Европейское общество по клиническим и экономиче­ским аспектам остеопороза и остеоартроза (ESCEO) в об­новленных рекомендациях за 2016 г. [6] подтвердило ста­тус ХС в перечне препаратов основной схемы лечения ОА, а также подчеркнуло целесообразность его назначения с самого начала терапии (рис. 1).

    ХС также входит в «Федеральные клинические реко­мендации по диагностике и лечению остеоартроза» Ассо­циации ревматологов России. «Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат, рекоменду­ются при ОА для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких меся­цев после их отмены, хорошо переносятся больными» [7].

    В настоящее время в терапии дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника используют различные лекарственные формы ХС. Ши­рокое применение нашли препараты, представляющие собой раствор ХС для внутримышечного применения. Преимуществом внутримышечного введения ХС является его быстрое всасывание в системный кровоток с накопле­нием в синовиальной жидкости через 15 мин, а в хряще­вой ткани – через 30 мин.
    Максимальная концентрация ХС в суставном хряще при его внутримышечном введении достигается через 48 ч [8]. Кроме того, внутримышечный способ введения ХС увеличивает биодоступность действу­ющего вещества и долю нативных молекул в системном кровотоке, что приводит к повышению эффективности проводимой терапии и более быстрому развитию симпто­матического эффекта [9].

    Первый лекарственный препарат фармацевтической субстанции ХС в форме раствора для инъекций был синтезирован и апробирован в 1987 г. во Всесоюзном научно-исследовательском институте технологии крове­заменителей и гормональных препаратов (ВНИИТКГП). Было проведено экспериментальное изучение специфи­ческого фармакологического действия препарата ХС, условно названного «Артрон», затем получившего на­звание «Мукосат».

    В дальнейшем оригинальный ХС – лекарственный препарат «Мукосат®» прошел все фазы регистрационных исследований и с 1994 г. используется в качестве лекарственного средства у взрослых для ле­чения дегенеративно-дистрофических заболеваний, с до­казанными симптом- и структурно-модифицирующими эффектами (рис. 2) [10].

    В отличие от биоактивных концентратов «Мукосат®» имеет изученную фармакокинетику: через 15 мин после внутримышечной инъекции ХС обнаруживается в синови­альной жидкости, затем он попадает в суставной хрящ, где его содержание достигает максимума через 48 ч [11].

    Заключение

    Эффективность хондропротекторов изучена и под­тверждена в многочисленных исследованиях [12].

    Они являются обязательной составляющей комплексной терапии ОА различной локализации и рекомендованы международными и российскими рекомендациями по диагностике и лечению ОА [4–7].

    Современные тенден­ции диктуют важность подбора терапии ОА у конкретного пациента с учетом особенностей у него фенотипа боли.

    Препараты группы SYSADOA могут быть рекомендованы в терапии остеохондроза как препараты, обладающие до­казанными симптом- и структурно-модифицирующими эффектами.

    Литература

    • 1. Хамцова Е. И., Ивашкина А. А., Азаренко М. В. Особен­ности течения дорсалгий в зависимости от социального статуса пациентов // Вестник Смоленской государствен­ной медицинской академии. – 2011. – № 3. – С. 49–50.
    • 2. Van der Esch M., Knoop J., van der Leeden M. et al. // Osteoarthritis Cartilage. 2015. Vol. 23 (4). Pp. 544–549.
    • 3. Теплякова О. В. О месте препаратов гиалуроновой кислоты у пациентов с разными фенотипами остеоар­трита коленных суставов // Современная ревматология. – 2016. – № 4. – С. 1–4.
    • 4. Smolen J. S. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis. 2017. Vol. 76 (6). P. 960–977. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210715. Epub 2017 Mar 6.
    • 5. McAlindon T. E. OARSI guidelines for the non surgical management of knee osteoarthritis / T. E. McAlindon, R. R. Bannuru, M. C. Sullivan et al. // Osteoarthritis Cartilage. 2014. Vol. 22. Рp. 363–388.
    • 6. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J. P. et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. Vol. 44 (3). Рp. 253–263.
    • 7. Клинические рекомендации по диагностике и лече­нию остеоартроза. Общероссийская общественная орга­низация «Ассоциация ревматологов России», 2013.
    • 8. Ronca F., Palmieri L., Panicucci P., Ronca G. Antiinflammatory activity of chondroitin sulfate // Osteoarthritis Cartilage. 1998. Vol. 6. Рp. 14–21.
    • 9. Алексеева Л. И., Аникин С. Г., Зайцева Е. М. и др. Ис­следование эффективности, переносимости и безопасно­сти препарата Хондрогард у пациентов с остеоартрозом // Фарматека. – 2013. – № 7. – С. 60–64.
    • 10. Данилов А. Б. Антиноцицептивный эффект хон­дропротекторов – миф или реальность? // Manage pain. – 2018. – № 1. – С. 6–11.
    • 11. Инструкция по медицинскому применению препа­рата Мукосат® PN 000570/01.
    • 12. Singh J. A., Noorbaloochi S., MacDonald R., Maxwell L. J.Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systema-tic Reviews 2015.
1
/
11
Укажите ваш пол
Мужской
Женский
2
/
11
Укажите, пожалуйста, ваш возраст
Более 50 лет
30 - 50 лет
Менее 30 лет
3
/
11
Укажите ваш рост в см и вес в кг
Далее
4
/
11
Как часто вы употребляете пищу, богатую коллагеном и желатином (желе, мясные бульоны и др.)?
Никогда не употребляю
Не более 1-2 раз в неделю
Практически каждый день, очень люблю холодец
5
/
11
Какое расстояние приблизительно вы проходите или пробегаете ежедневно?
Менее 1 километра
Около 2-3 километров
Точно более 3-х километров
6
/
11
Испытываете ли вы боли в суставах или спине после физической нагрузки?
Да, очень часто
Боли бывают иногда
Никогда не испытываю болей
7
/
11
Если требуется поднять что-то с пола, насколько вам трудно это сделать?
Даже не пытаюсь
Поднимаю, но для этого мне надо на что-то опереться
А в чем трудность, это очень легко!
8
/
11
Как часто вы отмечаете "утреннюю скованность" в суставах в течение 10-15 минут после пробуждения?
Каждое утро
Иногда бывает
Утром отличная подвижность суставов
9
/
11
Как часто у вас бывает "хруст в суставах"" при движении в них, который сохраняется дольше, чем после 5-10 сгибаний в суставе?
Суставы хрустят постоянно
Иногда хрустят мелкие суставы стопы
А что такое "хруст в суставах"?
10
/
11
Требуется ли вам опора, чтобы встать со стула/кресла/дивана?
Без посторонней помощи даже не делаю попытки встать со стула
Нужно на что-то опереться
Легко встаю без помощи
11
/
11
Как часто вы посещаете спортивный клуб или занимаетесь физкультурой самостоятельно (на природе/дома)?
Несколько раз в неделю
Несколько раз в месяц
Никогда
Итоговые ответы:
Вам мало знакома проблема с суставами. Однако недостаточное поступление в организм необходимых для суставов «строительных материалов» (ХС, ГА, ГК) может нарушать обменные процессы в хрящевой ткани.
Внимание:
опросник носит рекомендательный характер. По вопросам диагностики и лечения необходимо обратиться к врачу.
Пройти тест заново
Итоговые ответы:
Вам мало знакома проблема с суставами. Однако недостаточное поступление в организм необходимых для суставов «строительных материалов» (ХС, ГА, ГК) может нарушать обменные процессы в хрящевой ткани.
Внимание:
опросник носит рекомендательный характер. По вопросам диагностики и лечения необходимо обратиться к врачу.
Пройти тест заново
Итоговые ответы:
Скорее всего, Вам не о чем беспокоиться, и Ваши суставы в порядке. Однако, не стоит забывать о важности правильного питания и регулярных гимнастических упражнений для поддержания здоровья суставов.
Внимание:
опросник носит рекомендательный характер. По вопросам диагностики и лечения необходимо обратиться к врачу.
Пройти тест заново