Закирова Диляра Ренатовна
начальник неврологического отделения ФКУЗ «Клинический госпиталь Медико-санитарной части МВД РФ по РТ» Е-mail: dilyara.zakirova555@yandex.ru
Проблема ведения пациентов с остеоартритом, проявляющимся медленно прогрессирующим хроническим болевым синдромом суставов и позвоночника, остается весьма актуальной в связи с высокой распространенностью данного заболевания, прогрессирующим увеличением частоты в популяции и высоким риском инвалидизации.
Остеоартрит – один из трех компонентов так называемой AGE-триады, или патологического «трио» возрастных клинических состояний современной стареющей цивилизации, распространенность которых экспоненциально нарастает с возрастом, в которую наряду с остеоартритом (ОА) входят остеопороз (ОП) и саркопения (СП).
Остеоартрит занимает лидирующее место среди всех ревматологических заболеваний, составляя более 60–70 % от их общего числа, и является ведущей причиной хронического болевого синдрома у лиц старшей возрастной группы.
Распространенность остеоартрита в популяции нарастает с возрастом и составляет более 14 % у лиц старше 45 лет, 50 % – у лиц старше 55 лет и более 80 % – у лиц старше 75 лет [1].
Инвалидизация больных с остеоартритом чрезвычайно высока и достигает по литературным данным 66 %.
Остеоартрит (ОА), или первичный остеоартроз, представляет собой гетерогенную группу заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и околосуставных мышц.
Этиологические факторы развития остеоартрита чрезвычайно разнообразны и включают весь спектр возможных патологических процессов:
Современные представления о патогенетических механизмах развития медленно прогрессирующего развития системного поражения суставов и позвоночника убедительно свидетельствуют и указывают на ведущую роль механизма воспаления во всех ревматических заболеваниях в целом и при первичном остеоартрозе в частности.
Если ранее ОА долгое время считали болезнью «износа», ведущей к потере хряща, и придерживались «механической теории» развития болевого синдрома, последующие наблюдения того, что многие растворимые медиаторы (цитокины или простагландины) могут увеличивать выработку матричных металлопротеиназ хондроцитами, привели к первым шагам «воспалительной» теории ОА.
Новая парадигма представлений о развитии остеоартроза указывает на медленное, но неуклонно прогрессирующее локальное воспаление, индуцированное метаболическими, механическими, инфекционными и другими факторами и вторично поддерживаемое хондроцитами, причем синовит принят в качестве основной движущей силы ОА, а сама субхондральная кость также играет существенную роль при ОА, являясь источником медиаторов воспаления, причастных к возникновению артрической боли и деградации глубокого слоя хряща, усугубляя развитие хронического болевого синдрома.
Новая парадигма представлений нашла свое отражение в терминологических заменах: термин «первичный остеоартроз» заменен на «остеоартрит» (ОА), что наиболее адекватно отражает ведущий патогенетический механизм патологического процесса.
Таким образом, ОА является сложным заболеванием с провоспалительными медиаторами, выделяемыми хрящом, костью и синовиальной оболочкой, при этом сложность и многообразие клинических проявлений остеоартрита и спондилоартрита определены особенностями строения гиалинового хряща и его взаимодействием с другими основными структурами сустава и околосуставных структур.
Согласно современным представлениям, межпозвонковый остеохондроз рассматривается как разновидность остеоартрита (ОА) и представляет собой естественный дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковом диске и фасеточных суставах позвоночника и нарушение катаболических и анаболических процессов в матриксе хряща.
Изменение в хрящевой ткани позвоночника может являться фоном для развития болевого синдрома, который в дальнейшем негативно сказывается на качестве жизни пациентов. Согласно статистике, у 15–20 % больных, имеющих острую боль в спине, существует высокая вероятность ее хронизации [1].
В свою очередь хронизация болевого синдрома различных отделов позвоночника сопряжена со множеством вторичных нарушений и дисфункцией многих процессов в организме, влияя на эмоциональные и когнитивные функции, определяя качество жизни больных и влияя на продолжительность жизни. По данным европейского популяционного эпидемиологического исследования, частота встречаемости хронических неонкологических синдромов в странах Западной Европы составляет 20 %, т. е. каждый пятый – это пациент с хроническим болевым синдромом.
В развитии и прогрессировании остеоартрита играет роль широкий спектр факторов: наследственность, возраст, пол, наличие ожирения у пациента, малоподвижный образ жизни, наличие сопутствующих патологий. Различные механизмы развития заболевания и сложность патогенеза остеохондроза во многом определяют течение заболевания, а так называемые различные фенотипы ОА – успех его медикаментозной терапии. Современные подходы к лечению остеохондроза и спондилоартритов предлагают индивидуальный подход к пациенту с учетом различных типов происхождения боли при ОА.
Согласно одной из опубликованных классификаций выделяют следующие фенотипы ОА[2]:
Другая опубликованная классификация фенотипов ОА определяет их как основу, определяющую как течение заболевания и его исходы, так и направление медикаментозной терапии [3]:
Таким образом, терапия ОА представляет собой непростую комплексную задачу и должна основываться на дифференцированном подходе к каждому пациенту в зависимости от ведущего механизма развития заболевания.
За последние 20 лет международные и российские рекомендации по ведению больных ОА неоднократно менялись. Отдельные положения рекомендаций в ряде случаев носили взаимно-противоположный характер и нередко зависели от системы национального социального страхования.
Однако неизменным остается включение в современные рекомендации по лечению ОА препаратов SYSADOA, обладающих как симптом-, так и структурно-модифицирующим действием, направленным на сохранение структуры и функции хряща.
Одной из наиболее изученных субстанций структурно-модифицирующих препаратов на сегодня остается хондроитина сульфат (ХС). ХС рекомендован Европейской антиревматической лигой (EULAR) в качестве симптом-модифицирующего лекарственного средства для лечения остеоартроза.
По оценке экспертов EULAR хондроитин сульфат является самым безопасным лекарственным средством для лечения остеоартрита, значение его токсичности равно 6 по 100-балльной шкале. Клинические испытания не выявили значимых побочных эффектов и нежелательных взаимодействий с другими препаратами при длительном приеме препаратов ХС [4].
Эксперты Международного общества по изучению ОА – OARSI (The Osteoarthritis Research Society International) – включили ХС в рекомендации по ведению больных с ОА и подтверждают, что ХС обладает выраженным терапевтическим эффектом в купировании болевого синдрома [5].
Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (ESCEO) в обновленных рекомендациях за 2016 г. [6] подтвердило статус ХС в перечне препаратов основной схемы лечения ОА, а также подчеркнуло целесообразность его назначения с самого начала терапии (рис. 1).
ХС также входит в «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза» Ассоциации ревматологов России. «Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат, рекомендуются при ОА для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными» [7].
В настоящее время в терапии дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника используют различные лекарственные формы ХС. Широкое применение нашли препараты, представляющие собой раствор ХС для внутримышечного применения. Преимуществом внутримышечного введения ХС является его быстрое всасывание в системный кровоток с накоплением в синовиальной жидкости через 15 мин, а в хрящевой ткани – через 30 мин.
Максимальная концентрация ХС в суставном хряще при его внутримышечном введении достигается через 48 ч [8]. Кроме того, внутримышечный способ введения ХС увеличивает биодоступность действующего вещества и долю нативных молекул в системном кровотоке, что приводит к повышению эффективности проводимой терапии и более быстрому развитию симптоматического эффекта [9].
Первый лекарственный препарат фармацевтической субстанции ХС в форме раствора для инъекций был синтезирован и апробирован в 1987 г. во Всесоюзном научно-исследовательском институте технологии кровезаменителей и гормональных препаратов (ВНИИТКГП). Было проведено экспериментальное изучение специфического фармакологического действия препарата ХС, условно названного «Артрон», затем получившего название «Мукосат».
В дальнейшем оригинальный ХС – лекарственный препарат «Мукосат®» прошел все фазы регистрационных исследований и с 1994 г. используется в качестве лекарственного средства у взрослых для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний, с доказанными симптом- и структурно-модифицирующими эффектами (рис. 2) [10].
В отличие от биоактивных концентратов «Мукосат®» имеет изученную фармакокинетику: через 15 мин после внутримышечной инъекции ХС обнаруживается в синовиальной жидкости, затем он попадает в суставной хрящ, где его содержание достигает максимума через 48 ч [11].
Эффективность хондропротекторов изучена и подтверждена в многочисленных исследованиях [12].
Они являются обязательной составляющей комплексной терапии ОА различной локализации и рекомендованы международными и российскими рекомендациями по диагностике и лечению ОА [4–7].
Современные тенденции диктуют важность подбора терапии ОА у конкретного пациента с учетом особенностей у него фенотипа боли.
Препараты группы SYSADOA могут быть рекомендованы в терапии остеохондроза как препараты, обладающие доказанными симптом- и структурно-модифицирующими эффектами.