Современный взгляд на проблему заболеваний суставов

Болезни костно-мышечной системы, отнесенные в XIII класс МКБ, во всем мире рассматриваются в качестве наиболее распространенной и проблемной патологии. Остеоартроз (ОА) коррелирует с возрастом и массой тела человека и у лиц старше 45 лет достигает значительного показателя, составляющего 7–18,5 % в разных странах. По данным российских исследователей и по данным официальной статистики, число заболевших в РФ составляет 10–12 % и неуклонно увеличивается с каждым годом (Фоломеева О.М. и соавт. 1998). Значительную лепту в пропорцию «молодых» остеоартрозов вносят такие факторы, как снижение двигатель- ной активности или, напротив, экстремальные виды физических нагрузок, высокий уровень травматизма и диспластические нарушения развития скелета. Трудовые потери общества, связанные с этим заболеванием, постоянно увеличиваются, что в конечном итоге формирует значительную группу заболевших лиц трудоспособного возраста со сниженным качеством жизни и последующей ранней инвалидизацией. Таким образом, ОА представляет собой значимую медико-социальную проблему.

Диагностикой и лечением дегенеративно-дистрофических заболеваний в России занимаются врачи различных специальностей: травматологи-ортопеды, неврологи, ревматологи, хирурги, терапевты и реабилитологи. Мы попросили ведущих специалистов смежных областей поделиться опытом ведения таких больных.
Своим опытом ведения пациентов с остеоартрозом делится Кораблева Наталия Николаевна, доцент кафедры травматологии и ортопедии Россий- ской медицинской академии непрерывного профессионального образования (ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ).

Наталия Николаевна, на каких стадиях развития заболевания обычно диагностируется остео- артроз? Каков ведущий симптом, заставляющий больного обратиться к врачу?

Прежде чем перейти к обсуждению диагностики остеоартроза, хочется отметить определенную сложность выбора критериев, которых должны придержи- ваться все исследователи. Как правило, используют два вида критериев диагностики остеоартроза–рентгенологические по Kellgren и Lawrence (1957) и критерии ACR. В соответствии с последними диагноз «остеоартроз» устанавливается только в тех случаях, когда присутствует главный признак – боль в суставах в течение большинства дней предыдущего месяца. Однако критерий ACR не проявляется при субклинических формах заболевания, хотя по данным NHES и NHANES-I около трети лиц в возрасте от 25 до 74 лет имеют рентгенологические признаки остеоартроза по меньшей мере одной локализации. В результате показатель распространенности ОА занижается, а практическое здравоохранение «опаздывает» встроиться в лечебный процесс на раннем этапе. На самом деле, именно субклинические ранние формы заболевания при надлежащих рекомендациях и умеренной (деликатной) фармакотерапии дают возможность получения наиболее оптимистичных прогнозов в плане сроков прогрессирования дегенеративной патологии и профилактики раннего хирургического вмешательства.
Основной жалобой при обращении пациента с суставным синдромом, конечно же, является боль. Можно привести следующую аналогию: при остеопорозе перелом, который нередко бывает первым клиническим признаком , расценивается как «пропущенный диагноз» заболевания. Точно так же можно оценивать манифестное проявление болевого суставного синдрома при явных морфологических изменениях сустава. Т.е. наличие стойкого болевого синдрома при первичном обращении – признак перехода заболевания во 2-ю или 3-ю стадию, а значит, упущенные возможности лечения.

Насколько успех лечения зависит от стадии заболевания, и какой этап лечения является обязательным вне зависимости от стадии?

Российская медицина прошлого века базировалась на принципах профилактики и на основах здорового, активного образа жизни. Медицинская наука с тех пор значительно продвинулась вперед: вопросам патогене- за остеоартроза, его значимости для успеха в лечении у коморбидных пациентов уделяется большое внима- ние современных исследователей.
Эффект лечения любого заболевания, в т.ч. и суставного синдрома, зависит от того, насколько рано поставлен диагноз и начаты лечебные мероприятия. Однако это не значит, что в поздние сроки, при 3–4-й стадии суставного синдрома не следует проводить полноценную комплексную терапию. В лечении заболеваний опорно-двигательной системы (ОДС) колоссальное значение имеют так называемые «модифицируемые» факторы риска патологии: с увеличением возраста не терять активность, контролировать массу тела, при наличии сопутствующих заболеваний жизненно важных органов тщательно следовать рекомендациям семейного врача.

Какие группы препаратов включает медикаментозное лечение остеоартроза?

Первый, самый ранний период медикаментозного лечения всегда включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) коротким курсом. В лечении дегенеративных заболеваний суставов мы всегда делаем акцент на препараты витаминов группы В: мильгамма, нейромультивит.
Большое значение придаем применению препаратов, улучшающих микроциркуляторное кровообращение, и, в первую очередь, венотонизирующим, венопротективным средствам и антиагрегантам.

Каковы доказанные клинические эффекты при применении хондропротекторов у больных остеоартрозом? Насколько длительность курса применения влияет на эффекты терапии?

Как известно, остеоартроз – это гетерогенная группа первично невоспалительных заболеваний, тем не менее традиционно первое место в терапии суставного синдрома занимают лекарственные средства противовоспалительного направления. Последующим направлением при составлении алгоритма лечения остеоартроза является анальгетическое действие препарата и эффект оптимизации обменных процессов суставного хряща. Всеми перечисленными эффектами обладают лекарственные средства, относящиеся к хондропротекторам.
Первое место в лечении дегенеративных забо- леваний ОДС четверть века занимают классические хондропротекторы прямого действия: хондроитина сульфат (ХС) и глюкозамин. Важным свойством
хондропротекторов являются основополагающие эффекты: симптом-модифицирующее и структурно- модифицирующее действия, которые проявляются в большей или меньшей степени в зависимости от локализации патологического процесса и качества проводимого комплексного лечения суставного синдрома. Крайне привлекательным является пра- ктическое отсутствие значимых побочных эффектов хондропротекторов.
В последние годы появились многочисленные данные, подтверждающие как противовоспалительную активность ХС, так и положительное влияние ХС на структурные изменения, происходящие в субхондральной кости. Проведенные многочисленные клинические исследования достоверно показали, что применение ХС оказывает комплексное воздействие на несколько звеньев патогенеза ОА, приводя к улучшению суставной функции, уменьшению воспаления, болевого синдрома. Немаловажным является снижение потребности в нестероидных противовоспалительных средствах на фоне лечения ХС. Также препараты ХС при длительном применении способны предотвратить деформацию эпифизов суставов кистей рук при ОА верхних конечностей и замедлить сужение суставной щели при гонартрозе.

Наталия Николаевна, отдаете ли Вы предпочтение одному из хондропротекторов? На чем основано это предпочтение?

В своей клинической практике мы применяем как пероральные, так и парентеральные формы классических хондропротекторов, которые встроены в разработанные нами алгоритмы лечения больных с ОА. Большое значение придаем инъекционным формам хондропротекторов, используя их для локальной инъекционной терапии по биоактивным артроспецифическим зонам с дальнейшим внутримышечным введением препарата. В последние 2 года мы применяем отечественный оригинальный препарат – Мукосат.
С 2015 года в Российской Федерации стартовала программа импортозамещения в важнейших сферах реального сектора, в т.ч. и в сфере фармакологии. Недоступность привычных для многих россиян импортных препаратов хондропротективного ряда заставила нас обратить внимание на отечественные лекарственные средства. По словам В.В. Путина «важно учитывать интересы потребителей при прове- дении импортозамещения. Отечественная продукция должна быть конкурентоспособна как по цене, так и по качеству, соответствовать мировым требовани- ям и стандартам».
В результате проведенного нами анализа эффективности отечественных хондропротекторов наиболее значимым для практического применения у больных с ОА оказался оригинальный российский препарат Мукосат – раствор хондроитина сульфата для внутримышечного введения. Препарат заслуженно переживает сейчас свое второе рождение.

Каков прогноз у этих больных и как он зависит от своевременного начатого и адекватного лече- ния заболевания?

Наш значительный клинический опыт позволяет утверждать, что при рано начатом адекватном лечении и педантичном выполнении больным всех рекомендаций лечащего врача возможно обеспечить ремиссию до 7–10 лет у пациентов с 1-й и 1–2-й стадией патологического процесса. Следует отметить, что под адекватным лечением помимо его алголритма подразумевается обязательное проведение не менее 3 циклов лечения с 4–6-месячным перерывом. В этом случае мы считаем завершенным первичный курс лечения суставного синдрома. В дальнейшем, помимо рекомендаций ортопедического образа жизни, лечебной физкультуры, больной с ОА 3–4-й стадии заболевания ежегодно должен принимать минимум лекарственных препаратов: хондропротекторы, по показаниям – препараты витаминов группы В и ангиопротекторы.

Своим подходом к ведению пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночкика делится Дадашева Марина Николаевна, профессор кафедры неврологии факультета дополнительного постдипломногообразования (ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова).

Марина Николаевна, каковы масштабы проблемы остеохондроза в мире и России?

Высокая распространенность в популяции дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника, остеохондроза, определяет медицинскую и социальную значимость данной проблемы. Остеохондроз – не заболевание и не диагноз, а естественный процесс изменения позвоночно-двигательного сегмента, который встречается у 100 % людей и может нарушить функцию позвоночника. Это фон, на котором может развиться болевой синдром.
В связи с технократизацией, компьютеризацией и гиподинамией, остеохондроз помолодел и рентгенологические признаки остеохондроза можно встретить уже у молодых людей после 25 лет. Боль в спине снижает активность, трудоспособность, психоэмоциональное состояние, в отдельных случаях – является угрозой для жизни. Приблизительно треть населения (28,4 %) в возрасте 20–69 лет страдает периодическими болями в спине и 84 % переживают относительно длительный эпизод боли в спине хотя бы раз в течение жизни.
Согласно статистическим данным, у 15–20 % пациентов с острой болью в спине велика вероятность ее хронизации. Это объясняется разными причинами: несвоевременным обращением за медицинской по- мощью, низким комплаенсом, в отдельных случаях – ошибочными или неадекватными действиями врача. Сложный механизм развития боли в спине, бездоказательное установление причинно-следственной связи между полученными результатами дополнительных методов обследования и клиническими данными, использование традиционных схем лечения независимо от типа боли, недооценка коморбидной патологии затрудняют диагностику и лечение.

Марина Николаевна, какие группы препаратов включает традиционное лечение спондилоартрита? Зависит ли подход к терапии дегенеративных заболеваний от специальности врача – невролога, ортопеда?

Глобально, конечно, подходы к терапии не различаются. Разница лишь в том, что на приеме у ортопедов – пациенты с остеоартрозом крупных суставов, фокус невролога направлен на терапию пораженных суставов позвоночника. При выборе препаратов необходимо разорвать порочный круг: уменьшить болевой синдром, снизить выраженность воспаления, улучшить функцию позвоночника. Это требует комплексного подхода к терапии.
Наряду с группой НПВП для увеличения обезболивающего и противовоспалительного эффекта, стимуляции хондроцитов, снижения активности лизосомальных ферментов, активации анаболических процессов в матриксе хряща и создания предпосылок для формирования устойчивого к проводимой терапии хряща необходимо рекомендовать лекарственные средства, которые получили название хондропротекторы. В на- стоящее время по отношению к ним чаще используется термин – «структурно-модифицирующие препараты».
Имеются монокомпонентные препараты, которые состоят из хондроитина сульфата или глюкозамина, дикомпонентные, содержащие оба активных вещества, и многокомпонентные. Хондроитина сульфат — глав- ный компонент экстрацеллюлярного матрикса многих тканей, включая хрящ, кость, кожу, связки и сухожилия. Глюкозамин является природным аминомоносахаридом. Глюкозамин является обязательным компонентом клеточной мембраны мезодермальных структур, играет важную роль в формировании хряща, связок, сухожилий, синовиальной жидкости, кожи, костей. Препараты назначаются на длительные курсы несколько раз в год.
В своей практике я назначаю разные структурномо-дифицирующие препараты. Это зависит от клинической ситуации. Важно отметить высокую биодоступность инъекционных форм препаратов этой группы, по моим наблюдениям, применение парентеральных форм позволяет достичь более быстрого терапевтического эффекта. В моем арсенале есть и российский препарат Мукосат – раствор для внутримышечных инъекций. Он давно доказал свою эффективность, в клинической практике его применяют уже более 20 лет.

Резюмируя вышесказанное, можно отметить, что современное лечение дегенеративных заболева- ний суставов и позвоночника должно учитывать факторы риска, механизмы патогенеза заболе- вания и особенности действия лекарственных препаратов. Вне зависимости от специальности врачи считают важным соблюдать комплексный подход в лечении дегенеративно-дистрофиче- ских заболеваний, где ведущее место занимает немедикаментозная терапия (коррекция пище- вого поведения и лечебная физкультура), а также лекарственные средства патогенетической и сим- птоматической терапии, позволяющие увеличить длительность межрецидивных периодов и снизить выраженность симптомов в период обострения заболевания.